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Sindrome da Ostruita Defecazione

Risulta essere la causa piu' comune di stitichezza infatti nello studio epidemiologico sulla stipsi di Surrenti (Am J Gastroentol. 1995;90:1471-75) , quasi la metà dei pazienti era affetto da questa sindrome.
Studi di popolazione hanno dimostrato una prevalenza nella popolazione adulta ( 65 anni in su) del 21% ( Talley, Am J Gastroentol.1996;91:19-25) con enorme differenza tra i sessi: 17% nelle donne 4% negli uomini.

 Ma cosa si intende per ostruita defecazione: incapacità ad espellere il contenuto fecale dal retto. Infatti quello che sembra un atto estremamente semplice e naturale prevede una serie di meccanismi anatomici e funzionali la cui alterazione causa l'incapacità a far fuoruscire il contenuto fecale dal retto.

Sintomi :

  • Stare sul water per oltre 15 minuti per evacuare nonostante gli sforzi.
  • Andare in bagno una o due volte la settimana.
  • Necessitare del clistere.
  • Evacuare in più volte.
  • Avere la sensazione di non aver espulso tutte le feci.
  • Aiutarsi col dito nella vagina o nell'ano per facilitare la defecazione

possiamo distinguere tre cause di ostruita defecazione :

  • Sindrome da non rilasciamento del pubo-rettale o dissinergia" addomino-pelvica :  il pavimento pelvico ed i muscoli che lo compongono vengono stimolati in maniera non corretta  per cui quando insorge il bisogno di evacuare non si verifica la corretta sequenza di contrazione-rilasciamento dei muscoli preposti alla spinta evacuativa  e le feci, invece di essere espulse, vengono trattenute. Sono spesso legate a disturbi psicologici e si giovano della riabilitazione del pavimento pelvico (biofeedback, kinesiterapia, massaggi perineali) possono dare dei buoni risultati se effettuati in centri di provata esperienza.
  • Sindrome del Perineo Discendente: si determina per alterazioni nervose del nervo pudendo o dei nervi sacrali o per lesioni a carico dei muscoli del pavimento pelvico. Molto spesso è secondaria a parti o a sforzi cronici per defecare.
  • Alterazioni  Anatomiche:
    •  Prolasso del retto
    • Rettocele
    • Enterocele
PROLASSO DEL RETTO
La parete  del retto si prolassa al suo interno,  nella maggior parte dei casi questo prolasso è occulto , ovvero non arriva a estroflettersi al di fuori della rima anale ma crea un effetto sifone interno , in quanto la parete del retto si invagina su stessa pur rimanendo all'interno del retto (prolasso interno). Tale condizione non è rara infatti come dimostrato da Shorvon (Defecografy in normal volunteers : results and implecations Gut 1989;30 ,12:1737-1749) quasi nel 20% dei soggetti asintomatici studiati presentavano alla defecografia un prolasso interno.
In rari casi invece tale protrusione è così marcata da fuoruscire dall'ano creando il cosiddetto effetto calzino rovesciato (prolasso esterno). Solo nel 10-20% dei casi secondo Mellgreen et al.,  un PR completo evolve verso un prolasso rettale inizialmente occulto.
Le condizioni anali predisponenti allo sviluppo di un PR sono:
  • la presenza di un recesso retto vescicale o di una tasca del Douglas di maggiore profondità,
  • la lassità e l'atonia della muscolatura pelvica e del canale anale,
  • la debolezza di entrambi gli sfinteri anali (spesso associata ad una neuropatia del nervo pudendo),
  • la presenza di un mesoretto estremamente mobile, concomitante ad un’eccessiva lassità dei legamenti larghi del retto,
  • l'associazione con rettocele e/o presenza del colon rettosigmoideo con aspetto ridondante.
 
L'età media in qui ha inizio tale fenomeno sono i 44 anni (intussuscezione rettorettale), con ripetuti ponzamenti e con i sintomi e segni dell'ostruita defecazione.
Con il passare del tempo la situazione può evolvere ad intussuscezione rettoanale, spesso associata alla sindrome del perineo discendente, specialmente nei pazienti con minor grado di incontinenza anale. Il prolasso rettale completo si verifica in genere in età tardiva, tra gli i 70-89 anni Aspetti epidemiologici enfatizzano la bassa incidenza del prolasso del retto tra i maschi (solo 10% in confronto alle donne, 90%). Differentemente dalle donne, il prolasso rettale negli uomini non aumenta con l'età e rimane constante.

Si deduce che questo è dovuto alla struttura pelvica maschile, alla presenza della prostata (che è l'ancoraggio per tutti gli organi pelvici maschili impedendo così il loro scivolamento), alla bassa incidenza nella popolazione maschile della sindrome dell'ostruita defecazione e all'assenza dei parti.

RETTOCELE

Per rettocele , si intende una condizione del solo sesso femminile, la protrusione del retto della parete anteriore del retto in vagina .La causa è un indebolimento della muscolatura della vagina, e tale anomalia si riscontra molto facilmente  post-gravidanze multiple con parti difficili, ma anche in seguito ad interventi chirurgici o in seguito ad indebolimento fisico fisiologico per l'età o più in generale una generale lassità dei tessuti di sostegno pelvici. Si trova spesso associato ad un prolasso della vescica e dell’utero (prolasso urogenitale). Spesso il rettocele viene scoperto durante una visita colo-proctologica o ginecologica in pazienti completamente asintomatiche (80% dei casi) . A volte provoca disturbi quali sensazione di tumefazione in vagina, e stipsi rettale cioè difficoltà nello svuotamento del retto con necessità di spinte eccessive, aiuto manuale (necessità di "digitare" nella vagina per far passare le feci),   e senso di incompleta evacuazione in quanto la tasca rettocelica altera la dinamica della defecazione sequestrando in fase espulsiva il materiale fecale.

 

L’enterocele viene definito come l’erniazione del cavo del Douglas contenente ansa intestinale al di sotto della linea pubo-coccigea durante la fase di vuotamento. Più dettagliatamente si parla di enterocele o elitrocele se l’ ansa è del tenue, sigmoidocele quando l’intestino è rappresentato dal sigma ed infine - condizione più rara - peritoneocele quando ad erniare è l’omento. E’ una condizione che interessa quasi esclusivamente il sesso femminile:

 

In base alla ripercussione clinica si parla di enterocele funzionale quando l’ansa scende al di sotto della linea pubo-coccigea e prontamente risale al cessare dello sforzo evacuativo;  enterocele vero quando comprime la parete superiore del serbatoio ampollare disponendosi tra la vagina ed il retto quindi rientrando tra le cause di ostruita defecazione.
 
PROLASSO ORGANI PELVICI
 
Nella pratica clinica è sempre più evidente come nella maggioranza dei casi sia di prolasso del retto sia di rettocele che di enterocele si associa un più complesso prolasso degli organi pelvici si parla infatti di prolasso multi-compartimentale che coinvolge i diversi distretti pelvici, comportando sintomi combinati come appunto una incontinenza urinaria e ostruita defecazione.
In questi casi ci sarebbe uno sbilanciamento tra forze contenitive ed espulsive, laddove la capacità di continenza è garantito dall'ancoraggio muscolo-aponeurotico degli organi pelvici in particolare della vagina.
L'alterazione del collagene delle strutture legamentose di sostegno della vagina sarebbero il primum movens della disfunzione del pavimento pelvico.
Le cause di tale alterazione sono spesso legati a traumi da parto, soprattutto se operativo, malattie degenerative del tessuto connettivale, invecchiamento .
Vescica , utero e retto sono i tre organi pelvici e svolgono la funzione di evacuazione, minzione,  continenza ed espletamento del parto grazie al sinergismo delle strutture muscolo-aponeurotiche che agiscono secondo tre principali vettori di forza :
  • orizzontale in avanti verso il pube:chiusura quindi continenza;
  • orizzontale indietro verso il coccige : apertura quindi minzione o evacuazione;
  • verticale verso il basso.

Tale teoria pone la vagina come un ponte sospeso sostenuto dai legamenti che fungono da tiranti e

dai muscoli che ne costituiscono il supporto.
 
Gli organi pelvici sono anch'essi sospesi dai legamenti vaginali, infatti tutti i legamenti menzionati sono collegati alla vagina e all'utero. La vagina sostiene la vescica che è posta davanti ed il retto che posto dietro. Qualsiasi danno alle strutture di sostegno vaginale interferisce quindi con le attività di retto e vescica. Tale danneggiamento in ultima analisi porterebbe alla rottura della sinergia funzionale con un disaccoppiamento dinamico dei vettori di forza . Questa visione di insieme è supportata dai dati della letteratura , infatti la concomitante presenza di prolasso rettale e urogenitale raggiunge una frequenza variabile tra il 55% ed il 38%.
Inoltre  il prolasso rettale  isolato è estremamente infrequente infatti in uno studio defecografico nel 42% dei casi si vede una associazione con un  enterocele (Mellegran et al. Int J Colorectal Dis. 1994; 9:121-4). Più recentemente la defecografia con risonaza nucleare ha dimostrato la presenza  di prolasso interno nel 68 % dei pazienti affetti da  rettocele (Thomposn et al. Am J Obstet Gynecol 2002 ;187:1494-99).
 
TERAPIA
Alla luce di tali dati è chiara la necessità di una migliore comprensione dei processi patologici alla base dello sviluppo del prolasso ma soprattutto l'importanza di un approccio integrato poli specialistico che possa ridurre il tasso di recidiva. Il presupposto anatomo-funzionale della multicompartimentalità richiede un approccio diagnostico-terapeutico integrato in grado non solo di individuare ma anche di trattare difetti multipli presenti nel singolo paziente.
Su questa base noi consideriamo i trattamenti perineali indicati ai soli pazienti che per le condizioni generali scadute non possono tollerare una anestesia generale ed un pneumoperitoneo,infatti  tali procedure sono condizionate dalla risoluzione del solo comparto posteriore risultando gravate da tassi di recidiva estremamente alti .

L'intervento da noi proposto è la Rettopessi Ventrale Laparoscopica secondo D'Hoore che consiste sostanzialmente nella mobilizzazione solo sul piano anteriore del retto aprendo lo spazio

retto-vaginale. A tal punto una rete protesica  viene fissata in basso tra retto e vagina, rinforzandone il setto ( e trattando eventuale rettocele o enterocele); in alto all’osso sacro sospendendo contemporaneamente il retto e la vagina in alto e riducendo, quindi, il prolasso. Tale tecnica, riducendo la necessita` di mobilizzazione laterale e posteriore del retto, riduce fortemente il rischio di denervazione rettale e di costipazione postoperatoria.  L' intervento viene  eseguito in laparoscopia con bassa morbitidà e tassi di recidiva sotto il 2%.