Malattia causata dai diverticoli :estrusioni sacciformi acquisite di mucosa attraverso lo strato muscolare del tratto GI. Sebbene il nome possa far pensare ad una patologia, di per sé è meglio considerare la diverticolosi come una situazione intermedia tra patologia e fisiologia.
In ogni caso non è una condizione anatomo-funzionale fisiologica, ma insorge dopo una certa età (60-65 anni), dando origine a escrescenze verso l’esterno, della parete intestinale che portano il lume sempre di più nella cavità peritoneale. Si vengono a creare così vere e proprie appendici che, favorendo la “stasi”, facilitano l’insorgenza di fenomeni infiammatori che portano alla diverticolite.
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La diverticolite infiammazione della mucosa diverticolare con complicanze quali la peridiverticolite, il flemmone della parete intestinale, la perforazione, l’ascesso o la peritonite, con o senza occlusione, fistole e sanguinamento.
La maggior parte dei casi di diverticolite è localizzata al discendente e sigma. La malattia può presentarsi in forma acuta con forti dolori addominali, nausea e febbre e può richiedere una resezione d’urgenza della sede interessata, con o senza anastomosi. La rottura della parete intestinale in seguito a diverticolite (perforazione) porta a gravi complicanze, prima fra tutte la peritonite, con il riempimento della cavità peritoneale di colonie batteriche che aumentano seriamente il rischio di sepsi.
La diverticolite è accompagnata da sintomi come nausea, febbre, vomito, diarrea, dolore all’addome, evidenziato nelle analisi del sangue da alti valori di proteina C reattiva.
La terapia consiste nella somministrazione prolungata di un forte antibiotico, per eliminare il batterio che causa l’infiammazione. Gli antibiotici più recenti in uso agiscono ad ampio raggio, contro un elevato numero dei circa 250 principali ceppi batterici noti in letteratura scientifica, per cui non si rende necessario un esame dell’intestino e delle feci per identificare il batterio e un antibiotico mirato. Meno consigliato è l’uso di FANS e corticosteroidi che possono causare una perforazione in prossimità del diverticolo.
I pazienti con sintomi gravi (dolore e spasmo localizzato), con le diverse complicanze (febbre, leucocitosi) o con i sintomi e i segni di un’occlusione intestinale, devono essere ospedalizzati. Circa l’80% dei pazienti può essere trattato con successo senza l’intervento chirurgico. I pazienti con dolore, spasmo localizzato e febbre sono trattati con il riposo a letto, il digiuno completo, i liquidi EV e gli antibiotici (sono preferibili le cefalosporine di terza generazione EV).
Le opzioni chirurgiche includono la resezione del colon coinvolto in 1 o 3 tempi o, se è stato identificato un ascesso localizzato agli esami per immagini, può essere scelto come primo trattamento il drenaggio percutaneo.
L’approccio laparoscopico è sicuramente indicato nelle condizioni elettive e meno in quelle in urgenza.
Oggi sono in atto metodiche mini-invasive, come il lavaggio peritoneale laparoscopico, in uregnza che possono far superare al paziente l’attacco acuto evitandogli una stomia e consentendo una successsiva valuatzione in fase elettiva.
Bisogna sottolineare come la malattia diverticolare abbia generalmente un andamento benigno,infatti è oggi stimato che su 100 pazienti solo 4 avranno un attacco diverticolare e di questi solo in 1 evolverà verso una complicanza della malattia stessa (vedi tabella).
In passato l’indicazione chirurgica all’intervento era legato oltre alle complicanze acute ( perforazione, ascesso, occlusione) o croniche ( stenosi, fistole) della malattia anche al numero di attacchi di diverticolite a cui un paziente andava incontro.
La Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology aveva infatti stabilito come dopo 2 episodi di diverticolite fosse indicato eseguire una colectomia preventiva. Tale indicazione era associata alle seguenti evidenze legate al numero di recidive:a) aumentavano il rischio di complicanze. b) riducevano la risposta alla terapia conservativa. c) l’intervento elettivo esponeva il paziente a minore morbidità e mortalità rispetto all’intervento in urgenza.
Studi successivi hanno di fatto dimostrato come nella maggioranza dei casi l’indicazione chirurgica si deve porre al primo attacco diverticolare, quasi il 90% dei malati sottoposti ad intervento in urgenza non avevano precedenti episodi di malattia diverticolare. Inoltre il rischio di avere attacchi ripetuti di diverticolite riduceva le possibilità di complicanze perforative o ascessuali, tanto che nel 2006 la Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons pubblicava dei Practice parameters for sigmoid diverticulitis ( Dis Colon Rectum 49:939–944):
- La valutazione dell’indicazione chirurgica nella malattia diverticolare è fondamentalmente legata alle condizioni del paziente a prescindere dal numero degli episodi di diverticolite pregressi, i quali in ultima analasi sembrano avere un effetto protettivo e non certo determinante per una colectomia profilattica.